Proceso de facturacion en el cuidado de salud / Lo que realmente pasa

I.        PROVEEDOR

(Codificar y facturar)

Ø  Conoce las aseguradoras más comunes entre tus pacientes

Ø  Asegúrate de conocer el proceso de pre-autorización y las pólizas de seguros

Ø  Si tu facilidad es participante o dentro de la red preferida, asegúrate de saber las especificaciones del contrato relacionadas con codificación y facturación. Ejemplo, si el contrato posee una clausula sobre extensión de proveedores deberás facturar el proveedor correcto.

Ø  Recuerda que cada código debe estar justificado en el record

Ø  Si tienes dudas o preguntas sobre alguna nota que no está clara, no vaciles en preguntar al proveedor por clarificación.

Ø  Si el proveedor realiza su propia codificación, siempre revísala y asegúrate que este correcta.

Ø  Completa la facturación en el tiempo estipulado por la aseguradora (Esto puede variar por aseguradora)

Ø  Asegúrate de conocer que documentación necesitan los códigos que estas facturando, esto reducirá la posibilidad de denegaciones.

             **Hablaremos sobre la documentación especifica por procedimiento más adelante**

II.        ASEGURADORA

A.    Análisis de la factura

Las aseguradoras analizan las facturas por diferentes razones entre ellas están las denegaciones sistemáticas y la recopilación de información para comenzar investigaciones.

Análisis sistemáticos	Comparación de data
Información incompleta	Patrones de facturación
Servicios no cubiertos	Comparación de la codificación entre pares
Pre-autorización requerida	Facturación fuera de la especialidad
Errores en codificación	Facturación duplicada
Paso el límite en las fechas de vencimiento	Facturación separada

                ** Solo los análisis sistemáticos más utilizados aparecen aquí y pueden variar según la aseguradora**

B.    Denegación de la factura

Si la factura es denegada sistemáticamente usted recibirá un EOB sin pago. Si su factura NO pasa el proceso de análisis y comparación y es seleccionada para investigación usted recibirá una carta con la petición de expedientes.

Tenga en cuenta que no todas las investigaciones son iniciadas por el proceso de análisis de data. Otros recursos pueden ser parte de esa decisión. Recursos como, referidos de agencias privada, gubernamentales y de pacientes son parte de la decisión para investigar una factura.

C.    Revisión de la factura

Una vez los expedientes son recibidos la aseguradora puede comenzar una revisión clínica dependiendo de la alegación inicial y el tipo de procedimiento facturado. Al terminar la revisión sin hallazgos la factura continua el proceso de adjudicación y pago.

De haber algún hallazgo durante la revisión y la factura es denegada, el próximo paso sería comenzar el proceso de apelación dependiendo de la razón para denegación.

Denegaciones Comunes

1.     Codificación no justificada

2.     Servicios NO medicamente necesarios

3.     Servicios NO prestados

4.     Servicios NO cubiertos

III.        Por qué la aseguradora comienza una investigación? (Aquí algunas de las razones)

·         Facturas por servicios no prestados

·         Uso incorrecto de la codificación (CPT,HCPCS etc.)

·         Facturación de servicios no cubiertos mediante la utilización de códigos similares para lograr cobrar los servicios no cubiertos.

·         Facturación de servicios a un nivel más elevado que el prestado

·         Mal uso de modificadores o el uso de ellos para anular la denegación sistemática

·         Someter facturas separadas para cobrar por servicios que están incluidos

·         Facturación en el periodo global de cirugía

·         Facturación de mayor cantidad de unidades que las que realmente se ofrecieron

·         Facturación por servicios prestados por otros proveedores

·         Someter facturas falsas o duplicadas

·         Facturas de equipo médico durable (DME) por servicios y suplidos no previstos

·         Facturación por visitas no realizadas

·         Facturación por servicios fuera de la especialidad

·         Facturación de equipos y productos no aprobados por la FDA (generalmente no cubiertos por las aseguradoras)

·         Facturación de servicios y productos sin orden medica

·         Los servicios facturados no están justificados en la documentación

·         Documentación incompleta (DME y procedimientos especiales)

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