FRAUDE = es un acto cometido bajo pleno
conocimiento, intencional y temerariamente para obtener rembolso o beneficios
personales mediante tergiversación o engaño, usualmente representado por falso
testimonio.
DESPERDICIO = puede ser
intencional o involuntario e incluye consumismo, gastos exorbitantes, mal uso o
despilfarro de los recursos e incurrir en gastos innecesarios como resultado de
una práctica ineficiente.
ABUSO = es una ofensa menor. No es una tergiversación intencional e incluye
cargos excesivos, prácticas de facturación inadecuada, proveer y facturar
servicios que no reúnen los estándares clínicos y por ultimo facturar servicios
innecesarios. Entre otros.
Muchas organizaciones públicas y privadas se
han unido para evitar el fraude, abuso y negligencia. Organizaciones como:
ü Compañías
de seguros médicos privados
ü CMS
= Centros de Servicios Medicare y Medicaid
ü OIG
= Oficina del Inspector General de los Estados Unidos
ü DOJ
= Departamento de Justicia de los Estados Unidos
ü HHS
= Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos
ü NHCAA
= National Health Care Anti-Fraud Association
ü MFCUs
= Medicaid Fraud Control Units
ü FBI
= Buró Federal de Investigaciones
ü HEAT
= Health Care Fraud Prevention And Enforcement Action Team
ü GSA
= Administración de Servicios Generales
ü Agencias
de Estado individuales
Todas estas agencias están
creando nuevas formas de detectar, prevenir y enjuiciar a todo aquel que cometa
fraude, desperdicio y abuso mediante:
Ø La
creación de nueva tecnología (programas, aplicaciones, etc.)
En la actualidad existen muchos programas de
computadoras dirigidos a detectar errores en facturación. La mayoría buscan
patrones en la facturación y los comparan con otros proveedores. Estos también se
fijan en la facturación de procedimientos innecesarios. Otros programas
comparan códigos facturados inapropiadamente. Entre otros.
Ø Referidos
de beneficiarios
La mayoría de las compañías de seguros
incluyendo Medicare envían cartas mensuales incluyendo la evidencia de
beneficios estas constan con información reciente sobre la facturación realizada
al plan médico por el proveedor de servicios. Esta forma de evitar el fraude,
desperdicio y abuso aumenta los referidos de los pacientes ya que al notar
alguna irregularidad en sus facturas, notifican inmediatamente a la aseguradora.
Ø Asistencia
de los proveedores
La mayoría de las aseguradoras proveen educación
a sus proveedores y le ofrecen oportunidades para mejorar sus prácticas. A ningún
proveedor le gusta que haya demoras en los pagos o recobros.
Ø Procesos
de revisión
Estos procesos incluyen la revisión de facturas
y expedientes médicos. Mediante este método las aseguradoras validan que la información
incluida en el record respalde los procedimientos facturados. Estos también revisan
servicios facturados que no reúnen los estándares de cuidado médico y servicios
no medicamente necesarios.
Ø Planes
Comprensivos
Cada agencia crea un plan comprensivo de
acuerdo a sus necesidades.
Es un gran reto combatir
el fraude, desperdicio y abuso ya que muchos individuos y organizaciones se
encuentran continuamente mejorando esquemas mientras crean nuevos para
permanecer indetectables. Para aquellos que hacen las cosas mal a propósito tienen
un futuro lleno de obstáculos. Solo piensen en que el gobierno ha asignado 350
millones adicionales para fortalecer los esfuerzos anti fraude en los próximos 10
años. Las aseguradoras privadas también invierten mucho dinero y están
constantemente creando nuevas formas de combatir el fraude, desperdicio y
abuso.
Es un reto para
aquellos proveedores que hacen un buen trabajo ya que caen en el ciclo y
terminan perdiendo dinero. Esos a los que realmente les importan sus pacientes
y terminan siendo investigados por errores en la facturación debido a la falta
de experiencia de sus empleados estamos aquí para ayudarlos.
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