Leyes y Penalidades (Fraude, Desperdicio y Abuso)

Leyes y Penalidades (Fraude, Desperdicio y Abuso)

Cada año el gobierno de los Estados Unidos y las aseguradoras privadas fortalecen sus investigaciones y unidos procesan criminalmente a muchos profesionales. Desde el 2007 las agencias federales han procesado a más de 2,300 proveedores imponiendo penalidades que van de 4 a 50 años de prisión.

¿Sabes que leyes te aplicarían si cometes Fraude, Desperdicio y Abuso en los Estados Unidos y sus territorios?

• False Claim ACT (FCA) / Acta Facturas Falsas

Esta ley impone penalidades a cualquier persona que intencionalmente someta una factura falsa. Incluyendo actuar deliberadamente ignorando u omitiendo la verdad relacionada a la factura. Las penalidades bajo esta Ley incluyen multas de $5,500 a $11,000 por la factureafalsa y hasta tres veces la cantidad de daños que dictamine el tribunal como resultado de la factur falsa. También incluye un estatuto en el cual los proveedores y entidades pueden enfrentar cargos criminales.

Ejemplo: Un proveedor somete una factura por un nivel de servicio más alto que el que verdaderamente prestó o que el que la documentación en el expediente médico refleja.

• Anti-Kickback Statute (AKS) / Estatuto Anti-Rebote

Bajo esta ley puedes enfrentar cargos criminales si intencional y deliberadamente ofreces, pagas, solicitas o recibes alguna remuneración directa o indirecta por referir los pacientes a servicios rembolsables por las aseguradoras. Las penalidades incluyen multas hasta tres veces el pago del revote más penalidades criminales que van desde multas hasta encarcelamiento o ambos.

Ejemplo: Este proveedor recibe un descuento en su renta si refiere suficientes pacientes.

• Physician Self-Referral Law (Stark Law)

Prohíbe a los proveedores hacer referidos para ciertos servicios donde el proveedor o algún miembro de su familia sea dueño  o posea inversiones y/o posea cualquier arreglo para recibir compensación. Algunas excepciones pueden aplicar. Las penalidades incluyen multas, repago de facturas y pérdida de contratos con las aseguradoras.

Ejemplo: El proveedor refiere a sus pacientes a un laboratorio donde este tiene inversiones.

·         Criminal Health Care Fraud Statute / Estatuto Criminal de Fraude a servicios de salud

Las penalidades pueden incluir multas, encarcelamiento o ambos. El estatuto prohíbe que se ejecute o atente ejecutar, intencional y deliberadamente un esquema para ofrecer o recibir servicios de salud, artículos o servicios para a su vez;

Ø  Defraudar cualquier programa de beneficios medicos. 

Ø  Obtener fraudulentamente dinero o propiedades bajo custodia o control de algún programa de beneficios médicos.

Ejemplo: Un grupo de proveedores y clínicas médicas conspiran en un esquema para defraudar a las aseguradoras sometiendo facturas para sillones de rueda eléctricos que no son medicamente necesarios.

 

Cinco de los estados con mayor incidencia en Fraude, Abuso y Desperdicio.

Texas

Florida

California

New York

Illinois

 

Dinero Recuperado

Para el cierre del año fiscal 2014 las agencias encargadas de la prevención de fraude, abuso y negligencia recuperaron 3.3 billones de dólares de proveedores que atentaron defraudar programas de salud.

“Mientras el trabajo innovador y colaborativo de los programas de control de fraude, abuso y desperdicio proceden, más dinero de los contribuyentes se recupera, más criminales enfrentan la justicia y más fraude se penaliza, previene y se persuade” dijo el Fiscal General Holder