Proceso de facturacion en el cuidado de salud / Lo que realmente pasa

I.        PROVEEDOR

(Codificar y facturar)

Ø  Conoce las aseguradoras más comunes entre tus pacientes

Ø  Asegúrate de conocer el proceso de pre-autorización y las pólizas de seguros

Ø  Si tu facilidad es participante o dentro de la red preferida, asegúrate de saber las especificaciones del contrato relacionadas con codificación y facturación. Ejemplo, si el contrato posee una clausula sobre extensión de proveedores deberás facturar el proveedor correcto.

Ø  Recuerda que cada código debe estar justificado en el record

Ø  Si tienes dudas o preguntas sobre alguna nota que no está clara, no vaciles en preguntar al proveedor por clarificación.

Ø  Si el proveedor realiza su propia codificación, siempre revísala y asegúrate que este correcta.

Ø  Completa la facturación en el tiempo estipulado por la aseguradora (Esto puede variar por aseguradora)

Ø  Asegúrate de conocer que documentación necesitan los códigos que estas facturando, esto reducirá la posibilidad de denegaciones.

             **Hablaremos sobre la documentación especifica por procedimiento más adelante**

II.        ASEGURADORA

A.    Análisis de la factura

Las aseguradoras analizan las facturas por diferentes razones entre ellas están las denegaciones sistemáticas y la recopilación de información para comenzar investigaciones.

Análisis sistemáticos	Comparación de data
Información incompleta	Patrones de facturación
Servicios no cubiertos	Comparación de la codificación entre pares
Pre-autorización requerida	Facturación fuera de la especialidad
Errores en codificación	Facturación duplicada
Paso el límite en las fechas de vencimiento	Facturación separada

                ** Solo los análisis sistemáticos más utilizados aparecen aquí y pueden variar según la aseguradora**

B.    Denegación de la factura

Si la factura es denegada sistemáticamente usted recibirá un EOB sin pago. Si su factura NO pasa el proceso de análisis y comparación y es seleccionada para investigación usted recibirá una carta con la petición de expedientes.

Tenga en cuenta que no todas las investigaciones son iniciadas por el proceso de análisis de data. Otros recursos pueden ser parte de esa decisión. Recursos como, referidos de agencias privada, gubernamentales y de pacientes son parte de la decisión para investigar una factura.

C.    Revisión de la factura

Una vez los expedientes son recibidos la aseguradora puede comenzar una revisión clínica dependiendo de la alegación inicial y el tipo de procedimiento facturado. Al terminar la revisión sin hallazgos la factura continua el proceso de adjudicación y pago.

De haber algún hallazgo durante la revisión y la factura es denegada, el próximo paso sería comenzar el proceso de apelación dependiendo de la razón para denegación.

Denegaciones Comunes

1.     Codificación no justificada

2.     Servicios NO medicamente necesarios

3.     Servicios NO prestados

4.     Servicios NO cubiertos

III.        Por qué la aseguradora comienza una investigación? (Aquí algunas de las razones)

·         Facturas por servicios no prestados

·         Uso incorrecto de la codificación (CPT,HCPCS etc.)

·         Facturación de servicios no cubiertos mediante la utilización de códigos similares para lograr cobrar los servicios no cubiertos.

·         Facturación de servicios a un nivel más elevado que el prestado

·         Mal uso de modificadores o el uso de ellos para anular la denegación sistemática

·         Someter facturas separadas para cobrar por servicios que están incluidos

·         Facturación en el periodo global de cirugía

·         Facturación de mayor cantidad de unidades que las que realmente se ofrecieron

·         Facturación por servicios prestados por otros proveedores

·         Someter facturas falsas o duplicadas

·         Facturas de equipo médico durable (DME) por servicios y suplidos no previstos

·         Facturación por visitas no realizadas

·         Facturación por servicios fuera de la especialidad

·         Facturación de equipos y productos no aprobados por la FDA (generalmente no cubiertos por las aseguradoras)

·         Facturación de servicios y productos sin orden medica

·         Los servicios facturados no están justificados en la documentación

·         Documentación incompleta (DME y procedimientos especiales)

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Healthcare Claim Process What Really Happens

                    I.            PROVIDER PART

(Coding, billing and claim submission)

Ø  Get to know your most commons insurers.

Ø  Make sure you know the pre-authorization process and the insurance policies.

Ø  If the facility is a participant or in network provider, make sure you know contract specifics regarding billing and coding. Example if the contract has an extender language clause you need to bill the correct specialty.

Ø  Remember every code must be supported in the record.

Ø  If you have any question about the notes don’t hesitate to ask the provider for help.

Ø  If the provider codes their own procedures always look at it and make sure is accurate. Comply with filing time frames. (This change by insurance company)

Ø  Get to know which documentation is needed for the procedure billed (this will decrease the possibility of a denial).

*  We will write about specific documentation for procedures later on another post*

                    II.            INSURANCE PART

A.    Claim Analysis

Insurance analyze claims for systematic denials and for information to start investigations.

System Analysis	Data Mining Analysis
Incomplete information	Billing patterns
Non-covered services	Peer to Peer coding comparison
Pre authorization needed	Out of scope billing
Code edits/ Coding errors	Duplicate billing
Past timely filing limits	Unbundling

                     **Only the most used systematic analysis are listed. May vary by insurance **

B.     Claim Denial

If you claim is systematically denied you will received an EOB without payment. If after the data mining process your case is selected for investigation you will receive a request for records letter along with the EOB.

Please note: Not all of the investigation are initiated by the data mining process. Many other resources are part of the decision. Third party private, government and member’s referrals are part of the investigation decision.

C.     Claim Review

After the records are received the insurance may start a clinical review even a medical director review depending on the initial allegation and the type of procedure billed. After the review is done and everything is ok the claim continue the process for adjudication and payment. If it doesn’t pass the clinical review and is deny you may need to start an appeal process based on the denial reason.

Common denial reasons are;

1)      Coding not supported

2)      Not medically necessary

3)      Services not rendered

4)      Services not covered under plan

                     III.   Why insurance start an investigation?

• Billing for services not rendered
• Incorrect use of Codes (CPT, HCPCS etc.)
• Billing for non-covered services by submitting similar covered codes within a claim in order to have the non covered service reimbursed.
• Up coding and/or billing for services at a higher level of complexity than the services actually provided
•  Modifier misuse and/or the use of modifiers to override system edits.
• Unbundling services/codes
• Billing within the global surgery period
• Billing for more units that the ones actually rendered
• Billing for services performed by other providers
• Submitting false and/or duplicate claims
• DME claims for services and supplies not provided
• Billing for appointments the member missed (missed visits)
• Billing for services above the scope of practice
• Billing for Non FDA approved equipment (Investigational & experimental usually non-covered)
• Billing for services/items not ordered by a physician
• Documentation does not support the services billed

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Healthcare Claims what really happens

Healthcare Claims What you think happens

FWA Laws and Penalties

Each year the US government and private insurers strengthen their research and criminally processed many professionals. Since 2007, federal agencies have processed more than 2,300 providers imposing penalties ranging from 4 to 50 years in prison.

Did you know which laws will apply to you by committing FWA in US and its territories?

·         False Claims Act (FCA)

This Act imposes penalties on any person who knowingly submits, or causes the submission of, a false or fraudulent claim. The “knowing” standard includes acting in deliberate ignorance or reckless disregard of the truth related to the claim. The penalties includes, fines of $5,500–$11,000 per false claim and up to three times the amount of damages sustained by the government as a result of the false claims. There is also a criminal FCA statute by which individuals or entities that submit false claims can face criminal penalties.

Example: A physician submits claims for a higher level of medical services than actually provided or that the medical record documents.

·         Anti-Kickback Statute (AKS)

The AKS makes it a criminal offense to knowingly and willfully offer, pay, solicit, or receive any remuneration directly or indirectly to induce or reward referrals of items or services reimbursable by an insurance.

Example: A provider receives a discount in the rent for medical offices in exchange for referrals.

Penalties: Civil penalties for violating the AKS can include fines up to three times the amount of kickback. Criminal penalties for violating the AKS can include fines, imprisonment, or both.

• Physician Self-Referral Law (Stark Law)

The Law prohibits a physician from making a referral for certain designated health services to an entity in which the physician (or member of his or her immediate family) has an ownership/investment interest or with which he or she has a compensation arrangement, unless an exception applies. Penalties include fines, repayment of claims, and potential exclusion from participation in any insurance.

Example: A provider refers a beneficiary to a lab in which the provider has an investment interest.

·         Criminal Health Care Fraud Statute

It prohibits knowingly and willfully executing, or attempting to execute, a scheme or artifice in connection with the delivery of or payment for health care benefits, items, or services to:

Ø  Defraud any health care benefit program; or

Ø  Obtain (by means of false or fraudulent pretenses, representations, or promises) any of the money or property owned by, or under the custody or control of, any health care benefit program.

Example: Several doctors and medical clinics conspire in a coordinated scheme to defraud health insurances by submitting claims for power wheelchairs that were not medically necessary.

Penalties for violating may include fines, imprisonment, or both.

Top FWA incidence states

Texas

Florida

California

New York

Illinois

Recoveries

By the end of fiscal year 2014 the agencies responsible for the prevention of fraud, waste and abuse recovered 3.3 billion from providers who attempted to defraud health insurances.

“As the innovative and collaborative work of the Health Care Fraud and Abuse Control Program proceeds, more taxpayer money is being recovered, more criminals are facing justice, and more fraud is being punished, prevented, and deterred,” said Attorney General Holder

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Leyes y Penalidades (Fraude, Desperdicio y Abuso)

Leyes y Penalidades (Fraude, Desperdicio y Abuso)

Cada año el gobierno de los Estados Unidos y las aseguradoras privadas fortalecen sus investigaciones y unidos procesan criminalmente a muchos profesionales. Desde el 2007 las agencias federales han procesado a más de 2,300 proveedores imponiendo penalidades que van de 4 a 50 años de prisión.

¿Sabes que leyes te aplicarían si cometes Fraude, Desperdicio y Abuso en los Estados Unidos y sus territorios?

• False Claim ACT (FCA) / Acta Facturas Falsas

Esta ley impone penalidades a cualquier persona que intencionalmente someta una factura falsa. Incluyendo actuar deliberadamente ignorando u omitiendo la verdad relacionada a la factura. Las penalidades bajo esta Ley incluyen multas de $5,500 a $11,000 por la factureafalsa y hasta tres veces la cantidad de daños que dictamine el tribunal como resultado de la factur falsa. También incluye un estatuto en el cual los proveedores y entidades pueden enfrentar cargos criminales.

Ejemplo: Un proveedor somete una factura por un nivel de servicio más alto que el que verdaderamente prestó o que el que la documentación en el expediente médico refleja.

• Anti-Kickback Statute (AKS) / Estatuto Anti-Rebote

Bajo esta ley puedes enfrentar cargos criminales si intencional y deliberadamente ofreces, pagas, solicitas o recibes alguna remuneración directa o indirecta por referir los pacientes a servicios rembolsables por las aseguradoras. Las penalidades incluyen multas hasta tres veces el pago del revote más penalidades criminales que van desde multas hasta encarcelamiento o ambos.

Ejemplo: Este proveedor recibe un descuento en su renta si refiere suficientes pacientes.

• Physician Self-Referral Law (Stark Law)

Prohíbe a los proveedores hacer referidos para ciertos servicios donde el proveedor o algún miembro de su familia sea dueño  o posea inversiones y/o posea cualquier arreglo para recibir compensación. Algunas excepciones pueden aplicar. Las penalidades incluyen multas, repago de facturas y pérdida de contratos con las aseguradoras.

Ejemplo: El proveedor refiere a sus pacientes a un laboratorio donde este tiene inversiones.

·         Criminal Health Care Fraud Statute / Estatuto Criminal de Fraude a servicios de salud

Las penalidades pueden incluir multas, encarcelamiento o ambos. El estatuto prohíbe que se ejecute o atente ejecutar, intencional y deliberadamente un esquema para ofrecer o recibir servicios de salud, artículos o servicios para a su vez;

Ø  Defraudar cualquier programa de beneficios medicos. 

Ø  Obtener fraudulentamente dinero o propiedades bajo custodia o control de algún programa de beneficios médicos.

Ejemplo: Un grupo de proveedores y clínicas médicas conspiran en un esquema para defraudar a las aseguradoras sometiendo facturas para sillones de rueda eléctricos que no son medicamente necesarios.

 

Cinco de los estados con mayor incidencia en Fraude, Abuso y Desperdicio.

Texas

Florida

California

New York

Illinois

 

Dinero Recuperado

Para el cierre del año fiscal 2014 las agencias encargadas de la prevención de fraude, abuso y negligencia recuperaron 3.3 billones de dólares de proveedores que atentaron defraudar programas de salud.

“Mientras el trabajo innovador y colaborativo de los programas de control de fraude, abuso y desperdicio proceden, más dinero de los contribuyentes se recupera, más criminales enfrentan la justicia y más fraude se penaliza, previene y se persuade” dijo el Fiscal General Holder